Sécurité Sociale et Motocross : Est ce qu’une orthèse peut-être prise en charge ?

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Cette question est assez récurrente dans les conversations que nous avons avec les pratiquants de motocross. Beaucoup se demandent, si les orthèses très onéreuses qu’ils utilisent, peuvent bénéficier d’un remboursement par les organismes de sécurité sociale (S.S).

Dans cet article, nous allons vous expliquer Par qui, pourquoi, quand et à quelle hauteur le remboursement par la S.S se pratique pour l’achat d’orthèses adaptées à la pratique de motocross.

Qu’est ce qu’une orthèse??

Dans le milieu du motocross, on appel les protections de genou par le terme orthèse, alors qu’il existe bel et bien une distinction entre les deux :

L’orthèse de genou est une genouillère articulée qui protège l’articulation du genou. Elle limite les mouvements de torsions en rotation et/ou translation qui peuvent provoquer les blessures ligamentaires. (ex :rupture des ligaments croisés)
Ce type d’orthèse est prise en charge en partie par la S.S, lorsque l’utilité de la technologie a été validé par les organismes de santé.

L’orthèse de genou de type Protection que l’on rencontre en Motocross est utile pour protéger des chutes et autres chocs. Mais dans le cas de traumatisme, elle ne limite pas les amplitudes des mouvements. Il n’y a donc pas de protection ligamentaire, pas de prise en charge S.S.

NB : Nous allons aborder le sujet par la suite mais, pour adapter les orthèses de genou médicales à la pratique du Motocross, les marques d’orthopédie ont rajouté des protections indispensables à l’activité. La différence de prix entre les protections Motocross et les orthèses médicales est donc justifiée par la protection articulaire.

Par Qui??

Aujourd’hui, dans notre système de Sécurité Sociale, au niveau des décrets de compétences, tous les médecins peuvent réaliser une ordonnance d’appareillage car ils ont tous suivi une formation généraliste. Ils sont donc tous aptes à délivrer une prescription médicale d’appareillage articulaire (orthèses), qu’ils soient ophtalmologue, dermatologue ou médecin du sport.

Néanmoins, il est préférable pour vous de demander à un spécialiste du sport de vous indiquer l’orthèse qui convient le mieux à votre pathologie (plutôt qu’à votre ophtalmo).
Depuis 2006, il faut ajouter dans cette liste les masseurs-kinésithérapeutes qui peuvent depuis cette date, réaliser des ordonnances pour délivrance d’orthèse de série (genouillère, ou attelle de poignet par exemple).

NB : La prescription des orthèses de genou ou de main SUR-MESURE ne reste qu’exclusivement réservé au domaine médical.

Pourquoi??

Le remboursement par la Sécurité Sociale ne peut être décidé qu’après avis de votre professionnel de Santé formé et aguerri à ce genre d’appareillage et de pathologie.

Si votre médecin ou votre kinésithérapeute estiment par exemple qu’après une blessure, votre genou n’est pas suffisamment remis pour vous permettre de reprendre votre sport en toute sécurité, il peut alors vous prescrire un appareillage de type Orthèse de genou.

Autre cas, si ces mêmes professionnels, au vue de leur bilan médical ou thérapeutique, mettent en évidence que votre pratique n’est réalisable qu’avec l’appui d’appareillage de type orthèse, ils peuvent alors vous prescrire une orthèse en précaution.

Quand?

Un appareillage de type orthèse est remboursable sans limitation de temps et de quantité, c’est à l’appréciation du professionnel de santé. Si dans votre pratique, l’usure du matériel mets en périls la protection de l’articulation concernée, le professionnel est en droit de demander renouvèlement de l’orthèse.

Ne vous amuser pas cependant à en demander une tous les 2 mois. Elle vous sera refuser par le professionnel.  Le renouvellement Annuel chez l’adulte et Bi-Annuel chez les enfants (Croissance oblige) est considéré comme normal par la S.S, si, encore une fois, il est justifié médicalement.

A quelle Hauteur ?

En orthopédie, pour essayer d’être le plus clair possible, la S.S se base sur un tarif de base pour effectuer le remboursement. La sécurité sociale remboursera 60% de ce tarif de base et la mutuelle complètera à hauteur de 40% au minimum.
On a donc un remboursement de 100% du tarif de base qui est présenté ci-dessous lorsque l’on est affilié à la S.S et qu’on a une mutuelle.

En pratique, les prises en charge en fonction des principales articulations concernées dans la pratique de Motocross sont :

–    Orthèse de genou Articulée : A hauteur de 102,29 Euros par la S.S.
–    Orthèse d’épaule : A hauteur de 15,24 Euros par la S.S.
–    Orthèse de Poignet : Varie en fonction de les articulations touchées ( de 43,32 Euros à 79,20 Euros).
–    Orthèse de Coude : Pas de remboursement par la S.S.
–    Orthèse de type Ceinture Lombaire : à l’image du poignet, la prise en charge S.S varie en fonction des articulations concernées ( de 43,43 Euros à 82,68 Euros).

La liste présentée est non-exhaustive, elle a été adaptée aux orthèses fréquemment utilisées en Motocross. Il existe, en effet, un nombre absolument incroyable de cotation de remboursement S.S.

Les dépassements d’honoraires et la mutuelle??

Pour clarifier et finaliser les explications, nous allons nous recentrer sur l’articulation du genou en Motocross.
Aujourd’hui, il n’y a aucune orthèse sur le marché des genouillères médicales adaptées à la Motocross au tarif de S.S : 102,29 Euros.

Sans citer les orthèses de protection qui ne bénéficient pas de remboursement, les orthèses de genou référencé S.S comme la SECUTEC de Bauerfeind, la M4S de Medifrance ou l’orthèse ARMOR de Donjoy coûtent entre 400 et 500Euros.

Lors d’une prise en charge S.S, en fonction de la mutuelle souscrite, les dépassements peuvent être prise en charge en partie.

Deux exemples pratiques vont vous permettre de comprendre :

1- Votre mutuelle prend en charge à 100% du tarif S.S : Elle couvre les frais à hauteur de la base S.S de 102,29, il n’a donc pas de prise en charge des dépassements.
2- Votre mutuelle prend en charge à 200% du tarif S.S : Elle couvre alors les frais à hauteur de 2X la base de la S.S ce qui correspond à 102,29 x 2 = 204,58 Euros.
La mutuelle complètera alors la somme de la sécurité de social, en détails :

    Remboursement S.S = 60% Tarif S.S = 61,37 Euros.
    Remboursement Mutuelle = Jusqu’à 200% du tarif S.S = 204,58 – 61,37 =         143,21 Euros.
    Total = Mutuelle + S.S = 200% du tarif S.S = 204,58 Euros.

Au final, Nous répondons OUI à la question « est ce qu’une orthèse Motocross peut- elle bénéficier du remboursement S.S? », mais avec deux contraintes :
    
Premièrement, l’orthèse doit être un produit médicale, donc développée par les marques d’orthopédie et adapter à la pratique du sport à haute intensité car les contraintes en Motocross sont importantes.
Les orthèses développées par les marques de Motocross, comme expliqué au début de cet article, ne sont, pour la plupart que des protections contre les chocs ou alors leur technologie de protection ligamentaire n’a pas été validé par les organismes de S.S.
Les Américains de DONJOY l’ont bien compris avec le développement d’une orthèse ARMOR spéciale Motocross remboursée S.S, à laquelle ils ont adapté une protection antérieure pour protéger des chocs et une protection mollet pour éviter les pincements entre l’orthèse et la botte de Motocross.

Deuxièmement, l’importance de la prescription médicale, même si le choix de la marque et du modèle appartient au patient, pour bénéficier d’un remboursement S.S et/ou mutuelle, il faut la prescription médicale. Et la prise en charge n’est que partielle.

En espérant vous avoir éclairer sur le sujet.
N’hésitez pas à nous contacter si vous avez d’autres questions.

Cet article a été rédigé par Maxime B. du site Sport-orthese.com

Pour toute question ou conseil personnalisé, n’hésitez pas à les contacter par email (sav@sport-orthese.com) ou téléphone au 09 72 10 10 04. Enfin, bénéficiez en ce moment d’une remise de -5% sur tout leur site web avec le code promo « motocross » : http://www.sport-orthese.com

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